Autor: Dra. Ada CuevasM. Fellowship Internacional, World Obesity Federation. Departamento de Nutrición, Clínica Las Condes.

La obesidad es considerada hoy en día una enfermedad epidémica global. De acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud más de la mitad de la población adulta en el mundo presenta obesidad o sobrepeso. En Chile, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud MINSAL (2016-2017), un 39,8% y un 31,2 % de los adultos presentan sobrepeso y obesidad, respectivamente. (Gráfico 1). Esto representa un gran problema de salud, pues la obesidad no sólo por sí es una enfermedad, sino que además predispone al desarrollo de múltiples otras enfermedades, tales como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial (HTA), apnea obstructiva del sueño, algunos tipos de cáncer, infertilidad, patologías osteo-articulares, enfermedades neurológicas y alteraciones psicológicas entre otras.

Numerosos estudios han evidenciado la asociación entre obesidad y enfermedades cardiovasculares incluyendo enfermedad aterosclerótica coronaria y cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, HTA, arritmias y muerte súbita. Este aumento del riesgo cardiovascular es consecuencia de efectos directos e indirectos; los directos son mediados por cambios estructurales y funcionales del miocardio y adaptaciones funcionales del sistema cardiovascular para compensar el exceso de peso, además de un estado pro-inflamatorio y pro-trombótico inducido por adipoquinas liberadas desde el tejido adiposo. Los efectos indirectos son secundarios al mayor desarrollo de otras comorbilidades tales como hipertensión, dislipidemia, insulinoresistencia, diabetes, apnea obstructiva del sueño, entre otras.

Adicionalmente, múltiples estudios sugieren que la expansión y disfuncionalidad del tejido adiposo, principalmente de localización abdominal, inducen alteraciones locales y sistémicas que predisponen al desarrollo de enfermedad aterosclerótica. Las alteraciones locales incluyen inflamación, hipoxia, fibrosis, disregulación de la producción de adipoquinas y alteración de la función mitocondrial. Las alteraciones sistémicas comprenden la insulino-resistencia, alteraciones del metabolismo glucídico y lipídico, elevación de la presión arterial, estado pro-coagulante y proinflamatorio y disfunción endotelial, todos los cuales condicionan la fuerte asociación entre obesidad y enfermedad cardiovascular.

Gráfico 1. Estado nutricional prevalencia total país. ENS 2016 – 17

Obesidad e HTA: La mayoría de los pacientes hipertensos tienen sobrepeso. La HTA es 6 veces más frecuente en personas con obesidad en comparación a personas con un peso normal. La ganancia de peso, especialmente cuando conlleva un aumento de la adiposidad visceral, es una causa mayor de HTA, dando cuenta del 65-75% del riesgo de HTA primaria o esencial. Se ha estimado que un incremento de 10 kg de peso corporal se asocia con un alza de 3 mm Hg de la presión sistólica y de 2.3 mm Hg en la presión diastólica, lo cual se traduce en un aumento de riesgo de 12% para enfermedad coronaria y de un 24% de accidente cerebrovascular. Los mecanismos que explican esta asociación son multifactoriales incluyendo hiperinsulinemia, activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona, estimulación del sistema nervioso simpático, aumento de la reabsorción renal de sodio y alteraciones de adipoquinas/ citoquinas que actúan a nivel del endotelio vascular.

Obesidad y dislipidemia: Aproximadamente un 60-70% de los pacientes obesos presentan dislipidemia. Las alteraciones lipídicas más frecuentes incluyen elevación de triglicéridos, VLDL, apolipoproteína B y colesterol no-HDL. El incremento de triglicéridos es debido principalmente a una mayor síntesis hepática de VLDL, pero también por una menor degradación de lipoproteínas ricas en triglicéridos. Los niveles de colesterol LDL se encuentran en rangos normales o moderadamente elevados, pero con un aumento de las partículas de LDL densas y pequeñas que son más pro-aterogénicas.

Obesidad y Diabetes: La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En un reciente meta-análisis se detectó que, en comparación a personas de peso normal, los hombres y mujeres con obesidad presentan 7 y 12 veces mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 respectivamente. Además, el riesgo aumenta con el grado de obesidad y con la distribución abdominal del tejido adiposo. Esta genera resistencia a la insulina secundaria a un defecto de acción insulínica, especialmente a nivel post-receptor. La resistencia a la insulina genera una hiperinsulinemia compensadora, con sobreestímulo de las células beta del páncreas y también una reducción del número de receptores periféricos a la insulina. Por otra parte, la mayor liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo estimula la neoglucogénesis hepática. Por otra parte, existe fuerte y consistente evidencia que el manejo de la obesidad puede retardar la progresión desde prediabetes a diabetes tipo 2 y puede ser beneficiosa en el tratamiento de ésta.

Baja de peso y Riesgo cardiovascular

Diversos estudios han demostrado consistentemente que incluso con modestas reducciones de peso (5-10% del peso corporal) se produce una mejoría significativa de las alteraciones metabólicas y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la obesidad. Los cambios de estilo de vida son el pilar fundamental en el manejo de la obesidad, sin embargo, muchos pacientes no logran mantener una baja de peso a largo plazo debido a dificultades en la adherencia y adaptaciones neuro-hormonales y fisiológicas en respuesta a la baja de peso; por lo cual hoy en día se dispone de distintos fármacos aprobados para el manejo crónico de la obesidad. Por otra parte, la cirugía bariátrica, especialmente recomendada para pacientes con obesidad severa, ha demostrado efectividad en baja de peso, reducción de comorbilidades y menor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad total.

Referencias:

The GBD 2015 obesity collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. NEJM 2017;377:13-27.

Poirier P, Giles T, Bray G, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Circulation. 2006;113:898–918.

Obesity Management for the treatment of type 2 diabetes: Standards of medical care in diabetes 2018. Diabetes Care 2018;41:S65-S72.

Bray GA Heisel WE et al. The science of obesity management: an endocrine society scientific statement. Endocr review 2018; 39:79-132.

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