Autor: Dr. Alejandro Abufhele B, Jefe Unidad de Prevención Cardiovascular, Clínica Alemana

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo y en Chile¹. La ateroesclerosis es el sustrato patológico que explica la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares. Su origen es multifactorial, siendo la hipercolesterolemia el principal factor de riesgo modificable para su desarrollo. Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado una relación directa entre los niveles de colesterol plasmático y el riesgo de cardiopatía coronaria.²

De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017, la prevalencia de colesterol elevado en Chile es de 27.8%; colesterol LDL elevado 19.9%; hipertrigliceridemia 35,8% y colesterol HDL bajo 45,8%. En cuanto al riesgo cardiovascular (RCV) en la población chilena, de acuerdo con la tabla de estimación de riesgo del Minsal (Consenso) 2014, la población mayor a 18 años presenta alto RCV en un 25,5% y moderado en un 26%.³ Es importante insistir en los cambios de estilo de vida y dieta saludable para todos los individuos, junto con los fármacos.

El objetivo primario del manejo de la hipercolesterolemia es la reducción del colesterol LDL. De acuerdo con las guías del Minsal 2018, la meta terapéutica se define de acuerdo al RCV de cada paciente, como se muestra en la siguiente tabla:

Para el cálculo del RCV se sugiere usar las tablas elaboradas por el Minsal, las cuales se pueden bajar a su teléfono inteligente buscando y descargando la siguiente aplicación Guías Clínicas MINSAL.

Los criterios clínicos de alto RCV (por lo tanto, no es necesario usar la calculadora de riesgo) son:

Criterios clínicos de alto riesgo cardiovascular (1 o más de los siguientes):

• Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada:
  • Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastía y/o bypass aortocoronario
  • Ataque cerebrovascular isquémico o ataque cerebral isquémico transitorio
  • Enfermedad aórtica ateroesclerótica (aneurisma aórtico abdominal), enfermedad renovascular, enfermedad carotídea
  • Enfermedad arterial periférica
• Dislipidemia severa:
  • C-LDL > 190mg/dL
• Diabetes Mellitus
• Insuficiencia renal moderada
• Hipertensión refractaria

Tratamiento de la dislipidemia:

En el tratamiento de la dislipidemia no hay discusión de que la primera medida siempre debe ser cambios de estilo de vida y control de los factores de riesgo, alimentación saludable (dieta mediterránea), evitar el consumo de tabaco, ejercicio regular, evitar el sobrepeso, reducir ingesta de alcohol y manejo de la disglicemia.

La terapia farmacológica en la dislipidemia y principalmente en la hipercolesterolemia, ha demostrado reducción de eventos CV y reducción de la progresión del volumen de la placa ateroesclerótica coronaria. Existen distintas alternativas farmacológicas efectivas para el manejo de la hipercolesterolemia:

Estatinas: son fármacos que inhiben la 3-hidroxi-3-metil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol en el hígado. Al bloquear su función, disminuye la cantidad de colesterol intrahepático, lo que lleva a un aumento de la expresión de receptores de C-LDL, disminuyendo sus niveles plasmáticos. En promedio, las estatinas reducen el C-LDL entre un 30 – 55%. Sin embargo, la potencia de la estatina depende del tipo y de la dosis (tabla 2).

Ezetimiba: es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol. Bloquea el transportador de colesterol NPC1L1 (Proteina1 similar a Niemann-Pick C1) ubicada en los enterocitos. La disminución del aporte de colesterol al hígado, lleva a un aumento en la expresión de receptores de colesterol LDL en la superficie de los hepatocitos y así logran captar más partículas de C-LDL desde la circulación, reduciendo sus niveles plasmáticos. Como monoterapia reduce el C-LDL entre un 15 – 22%. Sin embargo, ha mostrado que asociado a una estatina, adiciona una reducción de 15 – 20% en la concentración de C-LDL.

Inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9): Son anticuerpos monoclonales capaces de unirse a la enzima PCSK9 (Proprotein Convertasa Subtilisim/Kexin tipo 9), enzima importante en la regulación del receptor de C-LDL. La función de los iPCSK9 es evitar la degradación intracelular de los receptores de C-LDL, de esta manera, aumentan su función y número, favoreciendo una mayor captación de C-LDL desde la sangre, reduciendo su concentración plasmática. Su efectividad reductora de C-LDL es de un 50 – 70%.

La Orientación Técnica Dislipidemias Minsal 2018 propone el algoritmo de manejo de dislipidemia guiado por el RCV expuesto en la figura 1.

Conclusión

La enfermedad isquémica, principal causa de muerte en Chile, se puede evitar en un alto porcentaje de los pacientes si se logran controlar los factores de riesgo CV. Todas las guías internacionales y nacionales actuales consideran al C-LDL como el factor de riesgo lipídico modificable más importante y el primero que se debe rectificar. Los niveles de C-LDL que se deben alcanzar dependerán del riesgo CV de cada paciente, por lo que éste siempre debe evaluarse individualmente.

Las estatinas de alta potencia, posteriormente la asociación con ezetimiba y los inhibidores de PSCK9, han demostrado que mientras más bajo es el Colesterol-LDL, hay menos eventos CV y sin efectos indeseables significativos.

Referencias:

1. OMS: Global Health Observatory. http.//:www.who.int/gho/mortality_burden_disease.
2. MRFIT. JAMA 1986; 256(20): 283-8
3. Dislipidemias y Riesgo Cardiovascular en Chile. Dr. Attilio Rigotti. Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Centro de Nutrición Molecular y Enfermedades Crónicas. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Presentación con datos preliminares no publicados. Marzo 2019.
4. Minsal: Orientación Técnica Dislipidemias. 2018
5. European Society of Cardiology (ESC)/EAS: Guidelines for the management of dyslipidaemias (2016)
6. 2018 Guideline on the Management of Blood Cholesterol. American College of Cardiology – AHA
7. Ballantyne et al. Circulation. 2003,107,2409-2415. Effect of Ezetimibe Coadministered With Atorvastatin in 628 Patients With Primary Hypercholesterolemia

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