Autor: Dr. Alejandro Yenes Moerbeck, Presidente Sociedad Latinoamericana Aterosclerosis. Presidente Fundación Chilena de HTA.

Paradigmas en HTA

Años atrás enseñábamos que el umbral máximo normal de presión sistólica debía ser igual a colocar un número uno delante de la edad y para la presión diastólica había que sumarle diez a la mitad de la presión sistólica. Esto en los tiempos actuales podría llamarse medicina basada en la ocurrencia.

La guía JNC-8 el 2014 nos dijo:” Hay fuerte evidencia para avalar el tratamiento de personas hipertensas de 60 o más años para alcanzar una meta de tensión arterial (TA) menor a 150/90 mmHg y a personas de 30 a 59 años para lograr una meta de presión diastólica (PD) de menos de 90 mmHg; por lo cual recomienda una TA de menos de 140/90 mmHg para estos grupos basada en opinión de expertos”. O sea que, después de más de 50 años, todavía no teníamos bien en claro donde estábamos parados y sin demasiadas evidencias llegamos a “creer” en números mágicos de TA como un umbral arriba del cual, debíamos diagnosticar Hipertensión Arterial (HTA).

Es evidente que los factores de riesgo son variables continuas y ¨más alto, peor¨; pero ello no es siempre cierto en el otro extremo de la curva ¨mientras más bajo mejor¨ que parece funcionar en lípidos, pero no es tan claro para glicemia y TA. Esta incertidumbre conlleva otro problema que surge ahora, la definición de HTA será diferente dependiendo la guía que se aplique, ello va a generar confusión. Tal vez la explicación hoy de esta dualidad (americana-europea), radica en que el riesgo cardiovascular (RCV), inducido por la TA se duplica por cada incremento de 20 mm Hg desde 115/75 mm Hg hacia arriba, ello identifica un continuo del RCV y por ende el nivel de normalidad es más un acuerdo de expertos que un valor absoluto único e inamovible.

Seis diferencias significativas de guías europeas (2018) respecto a las americanas (2017).

1.- La primera es sobre cómo diagnosticar para tratar a pacientes con HTA. Esta diferencia determinará qué tan agresivos deben ser los médicos en bajar las cifras. (Tabla 1)

Tabla 1. Principales diferencias entre Guías Europeas y Americanas

2.- Contraste en la definición de HTA para las guías ACC/AHA y ESC/EHS

Lo más importante es que, si antes la definición de HTA en ambas era una TA sistólica (PAS) de 140 mmHg o una TA diastólica (PAD) de 90 mmHg, ahora los umbrales para el diagnóstico de HTA bajan a 130 y 80 mmHg respectivamente en la definición americana. Como es lógico, este cambio lleva implícito que muchos pacientes que antes no eran hipertensos ahora sí lo sean. No obstante, los propios autores señalaron que este cambio no determinaría necesariamente un aumento muy marcado en la prescripción de fármacos antihipertensivos, ya que la mayoría de los nuevos hipertensos probablemente tengan un riesgo cardiovascular bajo, y por ende su umbral para inicio del tratamiento farmacológico seguirá entonces siendo 140/90 mmHg, y no 130/80 mmHg. Siendo hipertensos estadio 1 deben ser tratados con cambio de estilo de vida y muy pocos con fármacos. Para los europeos, este enorme grupo de pacientes que están en el límite deben recibir indicaciones sobre el cambio del estilo de vida para disminuir el riesgo, pero de ninguna manera ser llamados “hipertensos” y menos recibir medicación excepto en algunas comorbilidades. La idea americana de llevar a los pacientes añosos a un valor de 130 mmHg es para los europeos demasiado agresivo. Sin embargo, aunque europeos y americanos difieren en el valor de diagnóstico, se asemejan después en el valor a obtener con la intervención… ¿Entonces no es sin embargo… lo mismo?

3.- Elección de monoterapia inicial frente a terapia combinada:

Guías AHA/ACC, recomiendan un objetivo menor a 130/80 en toda edad cronológica, pero al iniciar tratamiento antihipertensivo coincidirán en usar 2 fármacos. (Tabla 2)

Tabla 2. Resumen Principales diferencias entre Guías Europeas y Americanas

Respecto al tratamiento, “la cifra de TA ha cambiado de nuevo, estableciéndose en 130/80 mmHg o incluso menor en la mayoría de los pacientes”. En mayores de 65 años, la PAS debe bajarse a un rango de 120-129 mm Hg. Además, en pacientes añosos, con un grado 1 de hipertensión, se establece recomendación de iniciar tratamiento (Tabla 3).

Tabla 3. Resumen de los umbrales de tratamiento para la PA medida en consulta

4. Recomendación de uso de calculadoras de riesgo para ambas guías (Tabla 4)

Se incluye por primera vez a la fibrilación auricular como enfermedad cardiovascular relacionada con la HTA, “es la primera vez que las guías de HTA incluyen explícitamente la fibrilación auricular como una afección cardíaca a tener en cuenta”.

Tabla 4. Resumen Principales diferencias entre Guías Europeas y Americanas

5.- Elección de Fármacos (Tabla 5)

Como estrategia terapéutica desde 140/90 hacia arriba, existe una tendencia en las nuevas guías a “implementar simultáneamente los cambios en el estilo de vida y el farmacológico en la mayoría de los pacientes”. Pero el cambio más importante es la nueva recomendación de tratamiento con terapia combinada en un solo comprimido.

Tabla 5. 

6.- Hipertensión en comorbilidades (Tabla 6)

Guías SEC/SEH: Los pacientes con DM o enfermedad renal crónica (ERCr) son automáticamente clasificados en la categoría de alto riesgo.

Guías AHA/ACC: HTA en pacientes con cardiopatía isquémica estable (CIE) se recomienda un objetivo TA de 130/80 mmHg, IM previo, angina estable, como primera línea de tratamiento preferentemente usar beta-bloqueantes, IECA o ARA 2. Se añadirán otros fármacos tales como calcio antagonista dihidropiridínico, diurético tiazídico, y/o antagonista de los receptores de mineralocorticoide (AMR) si son necesarios para controlar HTA.

En IAM o síndrome coronario agudo, es razonable continuar con beta-bloqueantes más allá de los 3 años como terapia antihipertensiva a largo plazo.

Tabla 6. Resumen Principales diferencias entre Guías Europeas y Americanas

En síntesis

Sí coinciden en algo ambas guías: Es el énfasis en los cambios del estilo de vida (dejar el cigarrillo, disminuir el consumo de sal, moderar el consumo de alcohol, más ejercicio y mantener un peso adecuado). Todas estas medidas son fundamentales, aunque igualmente la mayoría de los pacientes necesitará de medicación farmacológica y quienes aplican a fármacos serán finalmente similares en ambas guías.

Bibliografía:

1. European Heart Journal: (2018) 39, 3021–3104 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
2. Hypertension: June 2018, Whelton et al 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.

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