Autor: Dr. Rodrigo Alonso, Internista, Nutriólogo. Co-Director Centro Avanzado Medicina Metabólica y Nutrición. Presidente Corporación Grupo Chileno Trabajo en Ateroesclerosis.
 

En los últimos 3 años, ha surgido nueva evidencia para el tratamiento de las dislipidemias y reducción del riesgo cardiovascular (RCV). Esto motivó una actualización de las guías europeas del año 2016 que fueron presentadas recientemente en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Paris 2019.

Los estudios de aleatorización mendeliana han demostrado el papel de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de otras lipoproteínas ricas en Apo-B en la formación y progresión de la placa de ateroma, así como en los eventos cardiovasculares. El colesterol LDL (C-LDL) es causa de ateroesclerosis. Por otra parte, los estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo utilizando ezetimiba y/o anticuerpos anti PCSK9 agregados sobre el máximo tratamiento tolerado con estatinas, demostraron una reducción significativa de eventos cardiovasculares ateroescleróticos directamente relacionado con la reducción absoluta en C-LDL conseguido. Así, el estudio IMPROVE-IT demostró que en una mediana de 6 años de seguimiento, la combinación de ezetimiba con simvastatina produce una reducción de 13 mg/dL en el C-LDL, y una reducción significativa de eventos primarios cardiovasculares de un 6.4% comparado con estatina en monoterapia. Más aún, la reducción de eventos alcanza el 21% en aquellos que consiguen un C-LDL inferior a 30 mg/dL, sin diferencias en la seguridad de niveles bajos de C-LDL. Los estudios con inhibidores de PCSK9 demostraron en pacientes con enfermedad cardiovascular crónica y muy alto riesgo CV, y post síndrome coronario agudo, reducciones en C-LDL superiores al 50% y en eventos cardiovasculares mayores de un 15%. Además, análisis pre-especificados del estudio Fourier con evolocumab, demostraron que se pueden conseguir niveles de C-LDL inferiores a 20 mg/dL, con mayor reducción de eventos cardiovasculares y sin un límite inferior en C-LDL y con un nivel de seguridad comparable a C-LDL más altos, al menos durante el período de tiempo del estudio.

No es la idea de este newsletter resumir la totalidad de las guías, pero si destacar algunos puntos importantes para el manejo de las dislipidemias y prevención de enfermedad cardiovascular.

1. Estimación de riesgo y categorías de riesgo:

En personas aparentemente sanas, el riesgo CV es el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo. Se distinguen 4 categorías de riesgo: muy alto, alto, moderado y bajo. Hay modificaciones en la clasificación de los pacientes con diabetes mellitus (DM) y con hipercolesterolemia familiar (HF).

a. Se consideran de muy alto riesgo aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada clínica o por imagen (hallazgos conocidos como predictores de eventos clínicos como presencia de placa significativa en carótida o coronarias, o calcio coronario); pacientes con diabetes mellitus (DM) y con lesión de órgano diana (microalbuminuria, retinopatía o neuropatía), o con al menos 3 factores de riesgo cardiovascular (FRCV) mayores, y DM 1 de inicio temprano y con una duración mayor a 20 años; pacientes con enfermedad renal severa (TFGe < 30 mL/min/1.73m²); pacientes con Hipercolesterolemia familiar con ECV ateroesclerótica o con otro FRCV mayor; SCORE ≥ 10% a 10 años.

b. Los pacientes con un FRCV marcadamente elevado (CT > 310 mg/dL; LDL > 190 mg/dL, o PA > 180/110 mmHg); pacientes con HF sin otros FRCV; pacientes con DM sin lesión órgano diana, con duración > 10 años o con otros FRCV; Enfermedad renal crónica moderada (TFGe 30-59 mL/min/1.73m²), un SCORE ≥ 5 y < 10% se consideran de alto riesgo.

c. Los pacientes con DM jóvenes (< 25 años en DMT1 y < 50 años en DMT2), con una duración de la diabetes < 10 años, sin otros FRCV se consideran de riesgo moderado. El SCORE para riesgo moderado y bajo sigue siendo el mismo.

2. Rol de la imagen cardiovascular no invasiva en la estratificación del riesgo CV:

Con una clase de recomendación IIa (debe ser considerado) y nivel de evidencia B (datos de estudio aleatorizado único, o varios estudios no aleatorizados), la determinación de calcio coronario mediante CT-scan o la determinación de carga ateroesclerótica carotídea y/o femoral mediante eco-doppler arterial deben ser considerados modificadores del riesgo en pacientes con riesgo bajo o moderado. Esto significa que sujetos con un riesgo cardiovascular menor pueden ser reclasificados con un riesgo mayor en presencia de calcio coronario o de una imagen positiva para enfermedad ateroesclerótica.

3. Metas terapéuticas en C-LDL y otras lipoproteínas:

En pacientes de muy alto riesgo se aconseja reducir el C-LDL a niveles tan bajos como sea posible. Basado en los resultados de los estudios con iPCSK9, se sugiere una reducción mínima del 50% desde los niveles basales para las categorías de riesgo muy alto y alto, junto con alcanzar una meta específica. Así, en pacientes de muy alto RCV, especialmente en prevención secundaria, además de la reducción del 50% en C-LDL la meta es un C-LDL inferior a 55 mg/dL con distintos grados de recomendación y niveles de evidencia. Si un paciente experimenta un segundo episodio en cualquier territorio vascular en los siguientes 2 años, se puede considerar una meta inferior a 40 mg/dL. Para los pacientes de alto riesgo la meta es un C-LDL inferior a 70 mg/dL.

Para los pacientes con riesgo moderado y bajo, la meta a considerar es < 100 mg/dL y < 116 mg/dL, respectivamente.

Las guías también proponen metas secundarias para colesterol no-HDL y para ApoB, que se deberían considerar para ajustar el tratamiento hipolipemiante en pacientes de muy alto riesgo CV una vez conseguida la meta en C-LDL.

No se plantean metas en C-HDL y en triglicéridos.

4. Tratamiento farmacológico de las dislipidemias:

Las estatinas son la base del tratamiento de las dislipidemias y prevención cardiovascular. En hipercolesterolemia y para conseguir la meta en C-LDL deben usarse estatinas en alta intensidad (aquellas que reducen C-LDL al menos un 50%). Aquellos pacientes que no toleran las estatinas o no logran la meta en C-LDL, y especialmente en pacientes de muy alto y alto riesgo CV se recomienda agregar otros fármacos reductores del colesterol como ezetimiba y/o inhibidores de PCSK9.

En pacientes con alto riesgo CV e hipertrigliceridemia moderada (150- 499 mg/dL), las estatinas deben ser la primera opción. Si los triglicéridos persisten entre 135 y 499 mg/dL a pesar del tratamiento con estatinas, debe considerarse el uso de omega-3 (icosapentyl) en dosis de 4 g diarios. Los fibratos como el fenofibrato y bezafibrato pueden considerarse en pacientes en prevención primaria con alto riesgo CV con triglicéridos > 200 mg/dL.

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