Autor: Dr. Alejandro Yenes Moerbeck, Vicepresidente Sociedad Latinoamericano de Ateroesclerosis. Presidente Fundación Chilena de Hipertensión Arterial

El paciente con riesgo cardiometabólico (RCM) es el que tiene una predisposición a la arteriosclerosis y disglicemia, originados por la asociación de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) convencionales con las alteraciones propias del síndrome metabólico (SM). Entre estas últimas, la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina son las que tienen un mayor protagonismo (fig. 1).

En el RCM intervienen, por tanto, los trastornos del metabolismo hidrocarbonado y de los lípidos, y un estado pro-inflamatorio y pro-trombótico, que forman parte del SM, junto con distintos factores aterógenos, entre ellos hipertensión, tabaquismo e hipercolesterolemia, a menudo del tipo dislipidemia aterogénica. La identificación del RCM es de gran trascendencia clínica, ya que una actuación enérgica dirigida al control global de los factores que lo componen previene la enfermedad cardiovascular, en todas sus manifestaciones, y la diabetes mellitus. En esta actuación, los hábitos dietéticos y el ejercicio físico ocupan un lugar central.

Hoy en día en América Latina y Asia existe una explosión demográfica con caracteres epidémicos de Obesidad y Chile no está ajeno a ello. En Chile y en muchos países del mundo, la obesidad y el sobrepeso presentan una prevalencia alta y creciente desde los primeros años de vida. Hoy la Obesidad es un problema de salud global, por ello se habla de la Globesidad.

En la región Latinoamericana según publicaciones de la Organización Panamericana de Salud (OPS) en la población adulta la prevalencia de población enflaquecida (IMC<18,5) es de 0,8% y la de obesidad es de 23,2% (19,6% en hombres y 29,3% en mujeres). Más del 60% de la población tiene algún grado de exceso de peso (sobrepeso u obesidad). La obesidad en personas con menos de 8 años de educación es de 33,4%.¹

En Chile, los resultados de la auto-evaluación de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010 indican que un 6,9% de la población chilena se considera bajo peso, un 37,6% normopeso, un 43,4% sobrepeso y un 12,1% obeso. La prevalencia de auto-reporte de obesidad es significativamente diferente entre hombres y mujeres: 9,6% y 14,5% respectivamente.²

Etiología del riesgo cardiome­tabólico 

La obesidad abdominal ocupa un lugar principal en el origen del RCM y es la consecuencia de un balance energético positivo secundario a una ingesta calórica excesiva y una actividad física insuficien­te. Además, parece necesaria una incapacidad del tejido adiposo subcutá­neo para almacenar el exceso de energía, lo que determina que la energía sobrante se acumule en forma de tejido graso peri visceral y también en el interior del hígado, en otras vísceras e incluso en el músculo estriado. Este depósito graso, llamado «ectópico», carece de las funciones de la grasa subcutánea en la homeostasis de la glucosa, y en cambio tiene una acción pro-inflamatoria y diabetógena. Ciertos factores genéticos y raciales, la edad, la disminución de las hormonas sexuales, el tabaquismo y el estrés favorecen la obesidad visceral.³

La peculiaridad del RCV en presencia de Síndrome Metabólico y que lo distingue del RCV en la población general es que ocurre una suerte de “amalgama” del RCV en el SM (fig.1), observándose un sinergismo aditivo del riesgo que amplifi­ca su repercusión más allá de lo que es la simple suma aditiva de dichos riesgos.(fig. 2)

Hipertensión en el riesgo cardiometabólico 

El manejo de la hipertensión en ambiente de insulino resistencia, debe entonces entenderse necesariamente como un manejo integral, contemplando en primera instancia, cambios de “Estilo de Vida”, por lo que recomiendo revisar en forma detenida los consejos sugeridos por la Guía conjunta ACC/AHA 2019 de Prevención Primaria.⁴ A continuación, en forma obligada debemos abordar el control simultáneo de todos los factores de riesgo asociados poniendo especial énfasis en aquellos que son constituyen­tes del síndrome metabólico. 

Finalmente, no podemos eludir abocar­nos al manejo farmacológico normoten­sor, el consenso de la mayoría de las guías internacionales tiende a privilegiar el uso de asociaciones donde el grupo farmacológico de ARA II (sartanes), es el cimiento terapéutico. En la actualidad, para completar la asociación (elección del segundo fármaco), ha sido muy influyente el impacto metabólico (apari­ción de “Diabéticos de Novo” o inducción de insulino resistencia) observándose diferencias significativas entre las distintas familias que favorecen a ARA II y a Antagonistas de Calcio (BCCa).(fig. 3)

Para el uso de esta asociación quiero destacar los resultados del ensayo OSCAR, siendo reconocidos los beneficios del bloqueo de los receptores de la angiotensina con dosis altas en pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), donde no estaba claro si esto se puede aplicar a pacientes de alto riesgo con hipertensión arterial. La hipótesis de los autores era que la administración de dosis altas de ARA II sería más beneficiosa que la administración de dosis bajas y un BCCa en pacientes ancianos con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Los hallazgos indicaron que no hay diferencia en los resultados clínicos entre las dosis altas de ARA y dosis bajas más BCCa en pacientes ancianos con al menos un factor de riesgo CV, a pesar de que se produjo una mayor reducción de la PA con las dosis bajas de ARA II + BCCa. Sin embargo, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, dosis bajas de ARA II + BCCa fue superior a dosis altas de ARA II solo.⁵

En relación al uso de beta bloqueadores (BB) y/o diuréticos (Diu), debemos inclinarnos por el uso de aquellos de menor impacto metabólico como son los ‘like thiazide” y los BB con efecto vasodi­latador.

ARA II y beneficios más allá del tratamiento antihipertensi­vo

Hay nuevas evidencias muy promisorias en el uso del grupo ARA II proporciona­das por olmesartán, que exceden lo esperado para un fármaco considerado primariamente solo como un excelente normotensor y se refieren a los aspectos anti-inflamatorios y anti-ateroescleróti­cos de la molécula.

Olmesartán Reduce los Biomarcadores de Inflamación en los Pacientes con Enfermedad Coronaria Estable Someti­dos a Intervención Coronaria Percutánea: Resultados del Estudio OLIVUS⁶

En los pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos a interven­ción coronaria percutánea (ICP), el tratamiento con olmesartán reduce los niveles de la proteína C-reactiva ultra­sensible; este efecto se asocia con cambios en el volumen del ateroma en las arterias coronarias, condición hasta entonces solo era reconocida para las estatinas.

En el estudio original, el objetivo primario fue el efecto del tratamiento con olme­sartán sobre los cambios ateroscleróticos evaluados mediante ecografía intravascu­lar (EIV). El principal parámetro de análisis en el subestudio de marcadores del OLIVUS fueron los efectos del tratamiento con olmesartán sobre los marcadores de inflamación. Además, se analizó la vinculación entre los cambios en esos marcadores y la progresión de las lesiones de ateroma. En el subestudio de marcadores se incluyeron 135 pacientes (55%), para quienes se dispuso de estudios de laboratorio en forma basal y a los 14 meses de seguimiento.

En el análisis post hoc del estudio OLIVUS se analizaron los efectos del olmesartán sobre los marcadores de inflamación en pacientes con angina de pecho estable sometidos a ICP, y la posible vinculación entre estos cambios y la mejor evolución cardiovascular de los enfermos, observa­da en el ensayo original. En conclusión, en los pacientes con angina de pecho estable sometidos a ICP, el tratamiento con olmesartán una vez por día durante 14 meses reduce la actividad inflamatoria; este efecto podría contribuir a la reduc­ción del riesgo de sufrir eventos cardio­vasculares.

Referencias: 

1. Fuente: OPS: Salud en las Américas 2007
2. Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud. Chile (ENS)2009-2010
3. Med Clin (Barc).2007;129(15):588-96
4. Arnett et al. 2019 ACC/ AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease, Downloaded from http://ahajournals.org by on May 6, 2019
5. Olmesartan and Calcium Antagonists Randomized Study OSCAR Trial Kim-Mitsuyama S, Ogawa H, Matsui K, Jinnouchi T, Jinnouchi H, Arakawa K. An angiotensin II receptor blocker-calcium channel blocker combination prevents cardiovascular events in elderly high-risk hypertensive patients with chronic kidney disease better than high-dose angiotensin II receptor blockade alone. Kidney lnt. 2013 Jan:83(1):167-76. doi: 10.1038/ki.2012.326.
6. Olmesartan Reduces lnflammatory Biomarkers in Patients With Stable Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary lntervention: OLIVUS Trial Heart and Vessels 29(2): 178-185, Mar 2014

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